Multan a aseguradoras por incumplimiento de pagos a proveedores del Plan de Salud Vital
El monto de las imposiciones, ascendente a 311,040,000 dólares, se refiere a la suma global de las multas administrativas y otras imposiciones por remedio contractual
El jueves, el secretario de Salud, el doctor Carlos Mellado López, junto con la directora de la Administración de Seguros de Salud (ASES), Edna Marín, y la directora de Programas Federales del Departamento de Salud, la licenciada Dinorah Collazo, anunciaron la imposición de multas a varias aseguradoras por supuesto incumplimiento con los pagos acordados a los proveedores bajo el Plan de Salud del gobierno Vital.
“Lo importante aquí no es la multa. Lo importante es que estamos recobrando el dinero retroactivo al primero de enero pagadero a esos médicos y a esos especialistas y subespecialistas que no se les ha honrado esa tarifa. El mecanismo que tiene ASES es la retención del pago mensual hasta tanto y en cuanto no se satisfaga el pago a los proveedores basado en nuestra investigación”, dijo Mellado López en conferencia de prensa.
De esta forma, se dio paso a la imposición de una multa de sobre 300 millones de dólares a las aseguradoras MMM Multihealth, Triple S, Plan de Salud Menonita y First Medical, contratadas bajo el Plan Vital.
El monto de las imposiciones, ascendente a 311,040,000 dólares, se refiere a la suma global de las multas administrativas y otras imposiciones por remedio contractual. Las multas administrativas son de 20,000 dólares por especialidad médica, por cada mes de incumplimiento, para un total de 12,960,000 dólares por cada aseguradora. Las imposiciones por remedio contractual son producto del retraso de las aseguradoras en cuanto al reembolso de las tarifas mínimas a especialistas y subespecialistas, efectivo el 1 de enero de 2023. El incumplimiento por no realizar los ajustes retroactivos al 1 de enero de 2023, asciende a un total de 64,800,000 dólares por cada aseguradora.
Como medida adicional, además de esta multa, se le retendrá el próximo pago de prima a partir del 1 de julio.
El contrato actual establece un mínimo de reembolso del 75 por ciento del Tarifario Medicare para especialistas y del 80 por ciento o el 100 por ciento, según corresponda, para subespecialidades definidas. Además, a los 18 dólares por paciente por mes a los médicos primarios.
“Parte de la política pública del gobierno era establecer unos pagos y unas tarifas con el objetivo de tratar de minimizar la fuga de médicos y profesionales de la salud que hay en Puerto Rico, incluyendo dentistas y demás profesionales”, añadió Mellado López.
“Lo que dice ese fondo es que no se puede pagar menos del setenta y cinco por ciento del Medicare Fee Schedule. Pero la potestad que le da el Departamento de Salud federal al gobierno de Puerto Rico de poder establecer unos parámetros más elevados, así las cosas, el gobernador de Puerto Rico, en su política pública, estableció que a los especialistas no se les pagara menos del ochenta por ciento del Medicare Fee Schedule y aquellos médicos que están escasos, el cien por ciento de ese Fee Schedule”, agregó.
La investigación llevada a cabo por la Oficina de Medicaid y la División de Program Integrity del Programa Medicaid, encontró que hay proveedores que no están recibiendo los pagos acordados. Como resultado, se enviaron tres notificaciones a todas las aseguradoras por incumplimiento.
“Las multas emitidas no deben sorprender a ninguna de las cuatro aseguradoras de Vital porque conocen bien los términos y las obligaciones que establece el contrato, específicamente en cuanto al tarifario mínimo de reembolso del 75 por ciento para los servicios médicos cubiertos, vigente desde el 13 de enero de este año”, señaló la directora de la ASES, Edna Marín Ramos, al explicar que las multas surgen tras una investigación en curso que realiza la Oficina de Integridad, Inteligencia e Investigaciones del Programa Medicaid, adscrito al Departamento de Salud en colaboración con ASES.
Según aseguró la funcionaria, se realizó un análisis minucioso de las reclamaciones pagadas, las comparó con las tarifas mínimas de Medicare aplicables a los médicos primarios, especialidades y subespecialidades y concluyó que las cuatro aseguradoras están incumpliendo con el requisito del mencionado reembolso.
De otra parte, la directora ejecutiva del Programa Medicaid, dirigida por la Lcda. Dinorah Collazo Ortiz, resaltó las medidas de fiscalización e integridad del programa. Indicó que “reforzamos totalmente la Oficina de Integridad, Inteligencia e Investigaciones, y reclutamos un ex agente del FBI para que liderara este esfuerzo investigativo. Continuaremos asegurándonos de que el dinero federal que está dirigido al paciente, llegue al paciente”.
No obstante, la directora de ASES les informó a las aseguradoras que de conformidad con los procedimientos del Reglamento Núm. 8446 de ASES, tienen derecho a objetar la notificación y solicitar una revisión administrativa. “Las aseguradoras tienen 15 días, a partir de hoy, para mostrar causa por escrito de por qué ASES no debe imponer las sanciones y remedios especificados anteriormente. De recibir el reclamo procederemos a evaluarlo y notificar la decisión. De lo contrario, la ASES entenderá que la aseguradora acepta su incumplimiento y las multas serán cobradas según estipuladas”.
El Secretario concluyó indicando que tanto ASES como el Departamento continuarán en la calle visitando IPAs y proveedores. “Exhorto a todos los proveedores y grupos médicos que no estén siendo compensados de la manera correcta por sus servicios que se comuniquen con ASES de manera confidencial para poder tener las herramientas necesarias para asegurarnos que se les pague de conformidad con el contrato”.
